Korzystanie z portu - ważne momenty

Dezynfekcja
Płukanie
Wątpliwości

Dezynfekcja przed nakłuciem portu

Celem dbania o port jest zapewnienie jego bezproblemowego działania wtedy, gdy jest potrzebny.

Są działania na które mamy wpływ i takie które od nas nie zależą.
Wszystkie dostępy naczyniowe zobowiązują do zachowania należytej staranności w ich obsługiwaniu, w tym zapewnienia właściwej dezynfekcji skóry przed jej nakłuciem. Na to mamy wpływ.

Czy korzystamy z igły wprowadzonej do żyły w punkcie pobrań gdzieś na mieście, czy z wenflonu w żyle przedramienia, dostępu centralnego (nazywanego potocznie „centralką”), czy wreszcie z portu – każde wprowadzenie igły do naczynia krwionośnego pokonuje jedną z barier ochronnych organizmu, dlatego może być wykonane dopiero po zachowaniu odpowiednich środków bezpieczeństwa.

W pewnym uproszczeniu te środki przede wszystkim właściwa dezynfekcja miejsca i okolicy donaczyniowego wkłucia.

Właściwa dezynfekcja przed nakłuciem skóry i portu to najpierw mechaniczne oczyszczenie skóry, następnie zastosowanie odpowiedniego środka dezynfekcyjnego odpowiednio długo zgodnie z zaleceniami producenta umieszczonymi w charakterystyce produktu leczniczego oraz środowiskowymi zaleceniami Polskiego Stowarzyszenia Pielęgniarek Onkologicznych zawartych w Procedurze Obsługi Zaimplantowanego Portu Dożylnego Rekomendowanej Przez Konsultanta Krajowego w Dziedzinie Pielęgniarstwa Onkologicznego z 2022 r.

Mechaniczne oczyszczenie skóry:

Kilka minut zajęło doczyszczenie tej okolicy, a to był dopiero początek. To oczywiście sytuacja skrajna. Należy jednak pamiętać, że skóra to nie metalowy blat o gładkiej powierzchni. Nawet „na oko” czysta skóra ma warstwy, „zakamarki”, trochę zużytych komórek i dobrze jest przed zabiegiem dokładnie umyć okolicę, w której będzie port.

Informacje producentów:

Octenisept

Należy przestrzegać wymaganego czasu oddziaływania minimum 1 minuta, wskazane przedłużenie czasu do 5 minut”.

Nie ma się co znęcać nad tym preparatem – wskazane przedłużenie czasu do 5 minut dyskwalifikuje ten preparat ze stosowania podczas uzyskiwania dostępów naczyniowych i obsługi portów. Nie tylko nie ma na to czasu w oddziale, ale również preparat nie zawiera dostatecznej ilości alkoholu. Z pewnością sprawdza się w innych sytuacjach klinicznych, ale nie przy obsłudze portów.

Kodan® Tinktur forte

Informacja o produkcie zgodnie z Rozporządzeniem WE 1907/2006 kodan® Tinktur forte bezbarwny
Kodan Tinktur forte czas niezbędny do dezynfekcji określony jest na 60 sekund

2% Citroclorex (zalecany)

Chlorheksydyna 2% oraz alkohol etylowy 70%.

Alkoholowy preparat zawierający 2% diglukonianu chlorheksydyny przeznaczony do dezynfekcji higienicznej rąk i dezynfekcji skóry (również bogatej w gruczoły łojowe), o działaniu bakteriobójczym, prątkobójczym, drożdżobójczym, działającym na wirusy osłonione (łącznie z HBV, HCV, HIV).
Dezynfekcja skóry: Preparat nanosić poprzez spryskiwanie na skórę lub na sterylny gazik, przecierać nim skórę i pozostawić do wyschnięcia. Czas działania 30-60 sekund.

Zastosowanie atomizera lub nasączonego gazika, odstawienie ich, wzięcie igły i nakłucie portu zajmuje około 8-10 sekund. To kilkakrotnie zbyt krótki czas, aby wyjałowić pole dotykane podczas nakłuwania portu. 10 sekund to nie 60 sekund. A jeśli bakterie „nie pozdychają”, to świetnie sobie poradzą po wprowadzeniu pod skórę czy w strumieniu krwi i po dwóch, trzech dniach od takiej „udawanej” dezynfekcji może dojść w najlepszym razie do zakażenia kieszeni portu, gorączki i innych powikłań. W najgorszym może to być odcewnikowa infekcja z sepsą włącznie. To oznacza, że z portu nie będzie można korzystać, prawdopodobna będzie konieczność stosowania antybiotyku, próby wyleczenia takiego zakażenia zajmują czas, czasem trzeba będzie go usunąć i po jakimś czasie wszczepić kolejny.

A tak wygląda zakażone miejsce w którym znajduje się komora portu – zaczerwieniona, obrzęknięta skóra z perforacją nad portem. Port usunięto. Lepiej stosować się do zaleceń producentów i opracowanych standardów obsługi portów.

Procedura Obsługi Zaimplantowanego Portu Dożylnego Rekomendowana przez Konsultanta Krajowego W Dziedzinie Pielęgniarstwa Onkologicznego 2022
(cały dokument do pobrania Procedura Obsługi Portu Dożylnego )

Oczywiście tu tylko wybrane fragmenty:

Na każdym etapie obsługi portu dożylnego bezwzględnie przestrzegaj zasad aseptyki.
Środek do dezynfekcji skóry zawierający min. 70% alkoholu (czyli nie Octenisept).
Minimum dwukrotnie zdezynfekuj okolice miejsca wkłucia – postępuj zgodnie z charakterystyką używanego środka dezynfekcyjnego.
Miejsce po usunięciu igły zabezpiecz jałowym opatrunkiem.

Po zagojeniu się rany po implantacji portu (około 6 dni) można prowadzić normalne życie, ale intensywne wysiłki i niektóre sporty będą przez dwa-trzy tygodnie wymagać ograniczenia, zwłaszcza przeciwwskazana będzie intensywna aktywność fizyczna angażująca mięsień piersiowy, na którym po implantacji znajduje się port czyli np. tenis, golf, pływanie, rzut oszczepem.

Skóra jako taka wymaga natłuszczania, a nad portem nie wymaga stosowania maści lub kremów innych, niż te używane w innych obszarach.

Płukanie portu

Od jesieni 2018 nie obowiązuje zalecenie płukania nieużywanego portu raz na miesiąc. Stwierdzono, że taka częstotliwość dodatkowych nakłuć portu zwiększa ryzyko zakażenia kieszeni portu, nie dając pacjentowi istotnych korzyści. I dlatego to zalecenie zastąpiono nowym. Według niego nieużywany port powinien być wypłukany raz na 3 do 6 miesięcy.

Port musi być wypłukany po każdym użyciu - czy to po pobraniu krwi do badań laboratoryjnych, czy przetoczeniu chemioterapeutyku, czy wstrzyknięciu pod ciśnieniem kontrastu do badań radiologicznych - należy wstrzykiwać do portu tyle roztworu soli fizjologicznej, żeby po wypłukaniu nic poza nią w porcie nie zostało (ja akurat wstrzykuję 30 ml 0,9 % roztworu NaCl). Usuwamy igłę i od tego momentu nic z tą solą fizjologiczną w porcie się nie dzieje – nie paruje, nie miesza się z krwią, nie wycieka. I taki stan mamy cały czas – tego samego dnia wieczorem, po tygodniu, po trzech miesiacach, po sześciu miesiącach również. I po roku też. Ten stan utrzymuje się do następnego użycia, a nie osiągnięcia jakiegoś arbitralnie ustalonego momentu w przyszłości.

Nie ma sensu w płukaniu nieużywanego portu – płukanie polega na wstrzykiwaniu do portu, w którym jest roztwór soli fizjologicznej, kolejnej porcji soli fizjologicznej. Takie praktyczne zastosowanie powiedzonka „zamienił stryjek siekierkę na kijek”.

Zdarzało mi się kilkanaście razy płukać porty u pacjentów po kilkunastomiesięcznym okresie nieużywania ich. W literaturze jest doniesienie o pięcioletnim okresie nieużywania i niepłukania portu (J Vasc Access. 2023 May;24(3):502-506. doi: 10.1177/11297298211039656. Epub 2021 Aug 16). Z krajowego podwórka jest ustne doniesienie o dwuipółrocznym okresie niepłukania portu. Ani razu w tych sytuacjach nie było problemów z drożnością portu. Problemy, które mogą się pojawić, wynikają z obecności w żyle ciała obcego jakim jest cewnik portu lub niewłaściwego obsługiwania portu, a nie z tego, że w porcie jest taki czy inny płyn.

Wątpliwości co do poprawnego funkcjonowania portu

W sytuacji idealnej port ma zapewniać możliwość pobierania krwi i dożylnego podawania różnych preparatów. Przed użyciem portu konieczne jest jego kontrola – sprawdzana jest możliwość wykonania wstrzyknięć oraz pobierania krwi.

W trakcie korzystania z portu może dojść do sytuacji, w której możliwe są wstrzyknięcia i wlewy, ale brak jest możliwości pobrania krwi (nie ma refluksu). To jest sytuacja, która wymaga wyjaśnienia, czy wynika z nieszczelności układu cewnik – wtedy nie można z portu korzystać i trzeba go wymienić, czy też port jest szczelny i korzystanie z niego jest możliwe. W takich sytuacjach proszę o kontakt telefoniczny w celu umówienia się na wizytę kontrolną. Nie jest mi do tego potrzebne skierowanie.
Zdarzają się też inne sytuacje utrudniające lub uniemożliwiające korzystanie z portu – w każdej z nich proszę o niezwłoczny kontakt telefoniczny.